Displazia de dezvoltare a șoldului (DDH) este o tulburare dinamică de dezvoltare care provoacă disfuncție a șoldului din cauza displaziei congenitale a acetabulului, deformității femurale proximale, contracturii adaptive a țesuturilor moi și modificărilor biomecanice. Artroplastia totală de șold (THA) este una dintre principalele metode de tratament al DDH, care poate ameliora tensiunea țesuturilor moi, poate restabili centrul de rotație și stabilitatea articulației șoldului și poate îmbunătăți deformitatea membrelor inferioare. Comparativ cu pacienții cu DDH de tip Crowe Ⅰ ~ Ⅲ, diametrul anteroposterior al acetabulului este mai mic și mai superficial, iar variația unghiului de anteversie este mai mare; displazia capului femural chiar dispare, unghiul de anteversie femurală este mai mare, trohanterul mare este posterior, iar diametrul anteroposterior al femurului este mai mare decât diametrul stâng și drept [1-2]. Comparativ cu femurul normal, parametrii intramedulari s-au modificat semnificativ, în special cavitatea medulară din apropierea nivelului trohanterului mic a fost semnificativ îngustată [3]; Luxația de șold pe termen lung a dus la contracturi locale mai grave ale țesuturilor moi, ceea ce a dus la dificultăți în reducerea șoldului [4]. Prin urmare, stabilirea unei structuri stabile a articulației șoldului și recuperarea pierderii osoase au devenit una dintre dificultățile intervențiilor chirurgicale.
1. De ce este nevoie de o intervenție chirurgicală de revizie?
Principalul motiv pentru revizia după o artroplastie totală totală (THA) inițială în cazul artroplastiei de deformare cutanată (DDH) de tip III Crowe este slăbirea aseptică a protezei. În plus, infecția periprotetică, fractura periprotetică, osteoliza, pierderea osoasă și fractura și instabilitatea protezei sunt, de asemenea, cauze frecvente ale reviziei.。
2Clasificarea defectelor osoase
Partea acetabulară și femurală a pacienților cu DDH de tip Crowe II sunt adesea însoțite de un anumit grad de defect osos în timpul reviziei, iar masa osoasă reziduală și defectul femurului acetabular și proximal pot fi măsurate prin radiografie și tomografie computerizată înainte de revizie. În prezent, cel mai frecvent utilizat standard de clasificare clinică a defectelor osoase este clasificarea Paprosky, iar clasificarea defectelor osoase acetabulare și femurale în acest standard de clasificare este rezumată.
2.1Clasificarea acetabulară a lui Paprosky
Clasificarea defectelor osoase nu poate indica doar gradul de pierdere osoasă, ci poate reflecta și stabilitatea protezei acetabulare implantate [5-6], astfel încât să se selecteze proteza și componentele adecvate pentru partea acetabulară. Clasificarea Paprosky se bazează pe descoperiri imagistice pentru a analiza direcția și gradul de deplasare a cupei acetabulare, pentru a evalua gradul de distrugere a reperului osos acetabular și pentru a determina gradul de defect osos pe partea acetabulară, care poate fi împărțit în trei tipuri. Tipul I: o pierdere osoasă mică și limitată în jurul acetabulului, care poate menține în continuare forma și structura originală a acetabulului. Tipul II: deplasare ușoară a acetabulului medial superior, lateral superior și medial, dar coloanele anterioare și posterioare ale acetabulului sunt bine menținute, iar acetabulul are încă o oarecare stabilitate, dar defectul osos necesită anumite componente speciale sau Cage pentru reparare și reconstrucție. Tipul III: Acetabulul are un număr mare de pierderi osoase inelare, centrul articulației șoldului se deplasează puternic în sus (> 3 cm). [7-8] și chiar discontinuitatea osoasă sau instabilitatea pelviană, care este cel mai grav tip de defect osos pe partea acetabulară. Reconstrucția acetabulară și restaurarea centrului de rotație afectează direct succesul sau eșecul intervenției chirurgicale de revizie. Vezi Figura 1.
2.2Clasificarea femurală a lui Paprosky
Clasificarea femurală conform lui Paprosky se bazează pe extinderea defectului osos în istmul proximal și distal al femurului, inclusiv localizarea defectului osos, extinderea osului rezidual proximal, lungimea istmului și osul de susținere rezidual distal al acestuia și este împărțită în trei tipuri. Tipul Ⅰ și Ⅱ: defect osos metafizar proximal ușor până la moderat până la sever, ușor de tratat în timpul reviziei. Tipul III: defect proximal sever, dar osul diafizei femurale rămâne intact, în funcție de dacă lungimea masei osoase rămase la nivelul istmului femural atinge sau nu 4 cm [9].
3Reconstrucția acetabulului
Din cauza deformărilor structurale ale pacienților cu DDH de tip Crowe II și a unei serii de complicații după prima înlocuire, majoritatea protezelor de revizie nu pot realiza stabilitatea inițială a articulației, acoperirea osoasă adecvată sau ameliorarea deformărilor morfologice.
3.1Aplicarea cupei biologice fixe
Când există un defect osos de tip Paprosky II sau superior în acetabul și cupa acetabulară emisferică biologică standard nu poate asigura o fixare stabilă, se poate utiliza o proteză cu cupă acetabulară mare (cupă Jumbo) pentru a mări aria de contact cu osul din jurul acetabulului și a crește punctul de atașare, astfel încât să se obțină stabilitate pe termen lung.
3.2Grefă osoasă
Grefa osoasă impactată este o tehnică frecvent utilizată în clinică pentru repararea defectelor osoase. Pentru pacienții cu defecte osoase acetabulare mici, grefa osoasă impactată sau proteze precum inelul de întărire, blocul metalic și coliviile pot fi utilizate pentru a restabili masa osoasă, a întări vasele de sânge, a modela osul și a îmbunătăți rezerva osoasă la nivelul defectului osos acetabular, astfel încât să se atingă scopul stabilității pe termen lung a protezei [10].
3.3Aplicarea de augmentări metalice
În același timp, zona de contact dintre țesutul osos de la locul defectului și blocul metalic este crescută, ceea ce poate promova creșterea osoasă. Blocurile metalice au diferite forme și dimensiuni și pot fi inoculate în cea mai mare măsură cu partea defectului osos prin selectarea unui bloc metalic adecvat. Blocul de tantal și proteza metalică trabeculară osoasă au caracteristici biologice și un coeficient de frecare bune, iar utilizarea blocului metalic pentru repararea defectelor osoase poate, de asemenea, crește fixarea cupei acetabulare și spori stabilitatea.
3.4Aplicarea cupelor cu colivie și cu trei aripi
La pacienții cu DDH de tip Crowe II există mai puțin os în peretele medial și coloana anterioară, iar unii pacienți prezintă o gamă largă de defecte osoase în timpul intervenției chirurgicale de revizie, rezultând discontinuitate acetabulară, iar cupa acetabulară nu poate fi fixată eficient în timpul reviziei, așa că în acest moment se poate utiliza cupa acetabulară Cage sau cu trei aripi pentru reconstrucția acetabulului.
3.5Tehnologia de imprimare 3D
La pacienții cu defecte osoase de tip Paprosky III, acetabulul nu este continuu din cauza pierderii masive de masă osoasă, ceea ce duce la instabilitate pelviană și dificultăți în implantarea protezei acetabulare. Tehnologia de imprimare 3D poate fi utilizată pentru a realiza un model tridimensional al pelvisului pacientului, prin care operatorul poate înțelege intuitiv defectele anatomice ale acetabulului, poate înțelege structura anatomică locală și amploarea defectului, poate planifica mai bine înainte de operație, poate selecta componentele adecvate pentru repararea defectului sau poate utiliza tehnologia de imprimare 3D pentru a pregăti componente protetice speciale pentru a maximiza recuperarea suportului, mobilității și stabilității șoldului.
4Reconstrucția părții femurale
4.1Dificultăți chirurgicale
。Deformarea femurală la pacienții cu DDH se modifică odată cu gradul de luxație a șoldului. Printre acestea, tipul Crowe IV se caracterizează prin luxație mare a articulației șoldului, cele mai grave modificări ale morfologiei și funcției femurului proximal și incidența ridicată a coxa vara și valgus [11-12]. Atunci când componenta femurală a pacienților cu DDH este laxă și însoțită de pierdere osoasă cavitară și segmentară, revizia părții femurale este dificilă. Dificultățile chirurgiei de revizie femurală, cum ar fi îndepărtarea implantului, conservarea masei osoase, reconstrucția femurului proximal, selectarea implantării protezei adecvate și stabilizarea, au devenit dificultăți ale chirurgiei de revizie femurală [13].
4.2Precauții pentru funcționare
La pacienții cu DDH de tip Crowe II, în timpul intervenției chirurgicale de revizie, poate exista osteoscleroză în femurul proximal și în cavitatea medulară îngustă. La scoaterea protezei biologice a tijei femurale, țesutul osos sclerotic și țesutul fibros înfășurat în femurul proximal trebuie îndepărtate pe cât posibil, iar proteza trebuie expusă complet, iar interfața os-proteză trebuie separată pentru a minimiza pierderea osoasă iatrogenă. Pentru a preveni apariția perforației corticale și a fracturilor și pentru a evita injectarea orb a protezei [14-15]. Succesul sau eșecul intervenției chirurgicale de revizie depinde de evaluarea preoperatorie și intraoperatorie a gradului de defectament osos femural proximal, de proiectarea, selecția și fixarea protezei implantate și de aprecierea calității rezervei osoase reziduale.
4.3Cum să alegi tulpina potrivită?
Proteza modulară modulară este adesea utilizată în chirurgia de revizie a pacienților cu Crowe Ⅳ DDH. Proteza modulară segmentară poate satisface mai bine nevoile reale ale femurului pacientului, tija femurală distală poate obține o stabilitate adaptivă, iar manșeta proximală poate preveni eficient osteoliza postoperatorie și slăbirea fixării. Pentru chirurgia de revizie Crowe Ⅳ DDH, proteza femurală trebuie selectată în funcție de defectul femural al pacientului, astfel încât să se realizeze reconstrucția femurală și să se mențină stabilitatea protezei ca scop principal.
5Cum să alegi căptușeala?
În prezent, tipurile de căptușeală pentru proteze utilizate în mod obișnuit în chirurgie includ interfața metal-metal, interfața metal-polietilenă, interfața ceramică-polietilenă și interfața ceramică-ceramică [7,11]. Materialul din polietilenă este principalul tip de alegere în prezent. În prezent, căptușeala din polietilenă cu legături mari a înlocuit treptat căptușeala tradițională din polietilenă, care are o rezistență ridicată la uzură, reduce osteoliza și uzura dintre proteze după operație și este propice menținerii prognosticului pe termen lung [16]. Majoritatea pacienților cu disfuncție erectilă Crowe de tip III erau tineri când au fost supuși unei intervenții THA primare și aveau un număr mare de activități zilnice. Având în vedere defectul osos cauzat de particulele de uzură în timpul reviziei și dificultatea reviziei, căptușeala ceramică ar trebui aleasă pe cât posibil în timpul THA primare sau al reviziei. Dacă este imposibil de selectat din cauza limitării dimensiunii, se poate selecta o căptușeală din polietilenă cu legături mari [17] pentru a prelungi durata de viață a protezei și a reduce numărul de operații de revizie.
6Concluzie
。Slăbirea aseptică a protezei este cea mai frecventă cauză de revizie după THA inițială pentru DDH de tip Crowe II. Luxațiile repetate ale articulației, defectul osos, infecția, neconsolidarea la locul osteotomiei și fractura protezei pot duce, de asemenea, la intervenții chirurgicale de revizie. Reconstrucția articulației șoldului și implantarea protezei femurale sunt principalele dificultăți în chirurgia de revizie pentru acești pacienți, care necesită o evaluare și măsurători preoperatorii complete și precise, ținând cont pe deplin de deformitatea anatomică a pacientului, gradul defectului osos și posibilele condiții intraoperatorii. Este demn de remarcat faptul că defectul osos este încă cea mai importantă problemă în chirurgia de revizie pentru pacienții cu DDH de tip Crowe IV. Deși tehnologia Cage, componentele modulare și protezele personalizate s-au dovedit a avea o eficacitate bună pe termen timpuriu și mediu în această etapă, rata de supraviețuire pe termen lung trebuie încă clarificată în continuare. Odată cu dezvoltarea continuă a tehnologiei inteligenței artificiale în domeniul medical, componentele personalizate ale protezei vor oferi, de asemenea, mai multe opțiuni pentru revizia acestor pacienți.
Referințe
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS și colab. Efectul tipului de luxație (tipurile Crowe Ⅰ-Ⅳ) asupra dezvoltării pelvine în displazia de dezvoltare a șoldului: un studiu radiologic al anatomiei. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W și colab. Studiu morfologic tridimensional al femurului proximal în displazia de dezvoltare a șoldului de tip Ⅳ Crowe. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z și colab. Studiul morfologiei tridimensionale a femurului proximal în displazia de șold la adulți sugerează că proteza modulară disponibilă în stoc ar putea să nu fie o alegere ideală pentru pacienții cu șolduri de tip Crowe II. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. Ce se întâmplă la articulația genunchiului adiacentă după artroplastia totală de șold la șolduri displazice de tip Crowe II și III? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT și alții. Boala particulelor: mecanisme biologice ale osteolizei periprotetice în artroplastia totală de șold. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ și alții. Revizia componentei femurale a artroplastiei totale de șold. Orthopedics, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Clasificări pe scurt: Clasificarea Paprosky a pierderii osoase acetabulare. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ și alții. Incorporarea grefelor osoase fragmentate: un studiu pe 24 de specimene de biopsie acetabulară. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. Morfologia femurului în displazia de dezvoltare a șoldului. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Efectul acetabulului fals asupra canalului medular proximal femural în luxația de dezvoltare unilaterală Crowe de tip III a șoldului. Ther Clin Risk Manag, 2020, 16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Artroplastie totală de șold de revizie complexă cu tije modulare la o medie de 14 ani. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC și alții. Managementul pierderii severe de os femural în artroplastia totală de șold de revizie. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Îndepărtarea componentelor în artroplastia totală de șold de revizie. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H și alții. Rezultate pe termen mediu ale protezei totale de șold cu osteotomie subtrohanterică, tijă modulară și suprafață ceramică în displazia de șold Crowe II. Arthroplast
Astăzi, 2017, 4(3): 363-369.
[15]Bryan AJ, Calkins TE, Karas V și alții. Artroplastie totală de șold primară la pacienții cu vârsta sub 50 de ani, la o vârstă medie de 16 ani: polietilena cu legături strânse reduce semnificativ riscul de revizie. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16]Amanatullah DF, Howard JL, Siman H și alții. Artroplastie totală de șold de revizie la pacienții cu pierdere osoasă femurală proximală extinsă utilizând o componentă femurală modulară conică, canelată. Articulație osoasă
J, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17]Smith AJ, Dieppe P, Vernon K și alții. Ratele de eșec ale protezelor de șold cu tijă metal-pe-metal: analiza datelor din Registrul Național Comun al Angliei și Țării Galilor. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Data publicării: 16 aprilie 2024